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Finanzierung von Hilfsmitteln

Die Finanzierung eines Hilfsmittels für den privaten Gebrauch kann als medizinische Leistung zur Rehabilitation erfolgen. Kostenträger ist vorrangig die gesetzliche Krankenkasse. Der Erstattungsanspruch richtet sich nach §33 SGB V sowie den Gegebenheiten des Einzelfalls, wobei die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung maßgebend sind.

Gesetzliche Krankenkassen

Bei Hilfsmitteln für den privaten Gebrauch ist es notwendig, dass der behandelnde Arzt ein Rezept für das beantragte Hilfsmittel ausstellt. Auf dem Rezept müssen das Hilfsmittel ausführlich bezeichnet und speziell erforderliche Funktionen zusätzlich beschrieben werden. Zudem ist es hilfreich, die Hilfsmittelnummer für ein Beispielprodukt zu nennen. Es ist empfehlenswert, dass der behandelnde Arzt die Notwendigkeit der Verordnung näher begründet.

Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenkassen werden einzelne Produkte mit ihren Qualitätsanforderungen sowie ihrer Hilfsmittelnummer aufgeführt. Für die altersabhängige Makuladegeneration sind besonders die Produktgruppen Blindenhilfsmittel, Kommunikationshilfen und Sehhilfen relevant. Dieses Hilfsmittelverzeichnis ist eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis. Es hat nicht den Charakter einer abschließenden Liste mit einer den Leistungsanspruch unmittelbar begrenzenden Wirkung.

Für die Bewilligung der Hilfsmittel wird in den meisten Fällen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) herangezogen, um die in §33 SGB V genannten Kriterien zu prüfen.

Einschränkungen der Kostenübernahme

Die einzelnen Krankenkassen haben im Bereich der technischen Hilfsmittel Verträge mit bestimmten Firmen geschlossen, an die der Versicherte gebunden ist. Nur im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden. Die dabei evtl. entstehenden Mehrkosten sind vom Versicherten selbst zu tragen, da die Krankenkasse nur den vertraglich vereinbarten Festpreis für das Hilfsmittel sowie die dafür anfallenden Folgekosten zahlt.
Das technische Hilfsmittel bleibt Eigentum der Krankenkasse und muss zurückgegeben werden, wenn es nicht mehr benötigt wird.

Darüber hinaus gibt es weitere Einschränkungen bei der Kostenübernahme:

  • Für „einfache“ optische Hilfsmittel gibt es Festbeträge, die sich am unteren Preisniveau orientieren (sog. „Kassenmodelle“). Daher sind häufig weitere Eigenanteile erforderlich.
  • Brillengestelle müssen schon seit längerem selbst bezahlt werden, ebenso Sonderwünsche bei Gläsern, wie z. B. Entspiegelung, Härtung oder Polarisation. Normale Brillengläser werden nur für Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie für Sehbehinderte mit einem Visus von höchstens 0,3 oder entsprechender anderer Sehminderung erstattet.
  • Kantenfiltergläser bleiben als therapeutische Sehhilfen bei Netzhautdystrophien wie Retinitis pigmentosa unabhängig vom eben genannten erstattungsfähig. Bei der altersabhängigen Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie werden sie dagegen nicht erstattet.
  • Im elektronischen Bereich wird keine herkömmliche PC-Ausstattung bezahlt. Geschlossene Textlesegeräte werden aber bei hohem Lesebedarf erstattet, worunter auch eine 40er-Braillezeile fällt.

Zuzahlungen

Es ist für ein neu angeschafftes oder teilweise zur Verfügung gestelltes Hilfsmittel eine allgemeine Zuzahlung von 10 % zu leisten, wobei diese mindestens 5 und höchstens 10 Euro beträgt.

Private Krankenkassen

Die Versorgung mit Hilfsmitteln hängt bei den privaten Krankenkassen von der individuellen Gestaltung des Versicherungsvertrages und dem jeweiligen tariflichen Umfang ab. Der seit dem Jahr 2009 verfügbare Basistarif der privaten Krankenversicherung macht das Hilfsmittel-Verzeichnis der GKV mit genau den dort gelisteten Produkten in diesem Tarif verbindlich.

Ablehnung von Hilfsmitteln

Wenn die Krankenkassen die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ablehnt, ist es empfehlenswert, hartnäckig auf Zusendung einer schriftlichen Begründung der Ablehnung zu bestehen, um ggf. ein formelles Widerspruchsverfahren innerhalb der vorgegebenen Frist einzuleiten.