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Spätform der altersabhängigen Makuladegeneration

Man unterscheidet zwei Spätformen der altersabhängigen Makuladegenartion:
a) „geografische“ Atrophie des retinalen Pigmentepithels
b) feuchte („exsudative“) Form

„Geografische“ Atrophie des retinalen Pigmentepithels

Bei der trockenen Spätform der AMD kommt es zum langsam fortschreitenden Funktionsverlust in der Netzhautmitte durch das Absterben („Atrophie“) von Zellen einer Schicht unter der Netzhaut (sog. Pigmentepithel): „geografische Atrophie“. Wenn betroffene Areale außerhalb der Stelle des schärfsten Sehens liegen, ist die Funktion meist noch recht gut. Erst wenn das Sehzentrum auch in den Prozess mit einbezogen wird, kann es zu einer deutlichen Seheinschränkung kommen.

Feuchte („exsudative“) Form der altersabhängigen Makuladegeneration

Die feuchte (exsudative) AMD ist die aggressivere Variante, die unbehandelt schneller zu einer Sehverschlechterung führen kann. Sie macht etwa 80 Prozent aller Fälle mit starker Sehminderung durch altersabhängige Makuladegeneration aus. Bei dieser Form wachsen neue abnormale Blutgefäße aus der Aderhaut (sogenannte „chorioidale Neovaskularisation“, CNV) unter die Makula. Aus diesen neuen, undichten Gefäßen tritt Flüssigkeit unter der Netzhaut aus, was zu einer Verzerrung des Bildes führt. Gerade Linien werden dabei als gebogene Objekte wahrgenommen (sogenannte „Metamorphopsien“). Im Verlauf kommt es zum Wachstum der CNV, Ansammlungen von Gefäßflüssigkeit und Einblutungen, die als „graue“ oder „dunkle“ Flecken wahrgenommen werden. Zunehmend trennt die Flüssigkeit die Netzhaut von der Gefäßhaut ab und sorgt damit für die schnelle Verschlechterung der Sehfunktion. Manchmal können auch Blutungen aus den neu gebildeten Gefäßen unter der Netzhaut zu einer plötzlichen akuten Sehverschlechterung führen.

Man unterscheidet bei der feuchten AMD:

Therapie der chorioidalen Neovaskularisationen

Für eine klassische CNV ohne okkulte Anteile außerhalb der blutgefäßfreien Zone der Stelle des schärfsten Sehens ist die thermische Laserkoagulation bisher als einzige Therapieoption in randomisierten klinischen Studien untersucht. Die in den letzten Jahren weiterentwickelte angiographische CNV-Differenzierung hat allerdings gezeigt, dass häufig extrafoveale Membranen mit okkulten subfovealen Anteilen vorliegen. Die Injektion eines VEGF-Inhibitors kann deshalb eine sinnvolle Behandlungsmöglichkeit sein.

Bei überwiegend klassischer CNV, minimal klassischer CNV oder okkulter CNV mit nachgewiesenem Fortschreiten der Erkrankung stellt die Injektion von Anti-VEGF Präparaten in den Glaskörper die Therapie der ersten Wahl dar. Bei fehlendem Ansprechen einer Therapie mit Ranibizumab kann der Einsatz einer photodynamischen Therapie (PDT) eine Alternative darstellen.

Bei der Injektion von Anti-VEGF Präparaten wird initial eine 3-malige intravitreale Applikation in 4-wöchentlichen Abständen durchgeführt. Dieser Zyklus reicht jedoch nur bei einer Minderheit der Patienten aus, um eine dauerhafte Stabilisierung der Sehkraft zu erzielen. Eine Indikation zur erneuten, wiederum aus 3 Spritzen bestehenden Behandlung liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  1. Flüssigkeit unter der Netzhaut
  2. Verdickung der zentralen Netzhaut
  3. Zunahme von flüssigkeitsgefüllten Zysten in der Netzhaut
  4. Zunahme einer Pigmentepithelabhebung
  5. Zunahme von Blutungen in oder unter der Netzhaut
  6. Sehverschlechterung durch die altersabhängige Makuladegeneration.

Die Indikation zur Fortsetzung muss ebenso wie der Entschluss zur Beendigung der Therapie vom individuellen Verlauf abhängig gemacht werden.

Bei Patienten, bei denen sich der Befund trotz der ersten 3 Spritzen verschlechtert, kann ein Therapiewechsel oder ein Therapieende in Erwägung gezogen werden.

Ein Therapieende auf Grund einer Vernarbung der CNV kann angenommen werden, wenn nach Absetzen der Therapie die Kriterien der Weiterbehandlung und Krankheitsprogression (Visusverschlechterung, neue Blutungen in der Makula, Zunahme des Makulaödems) nicht erneut auftreten. Ein Therapieabbruch erfolgt trotz fehlender Daten über die notwendige Therapielänge normalerweise, wenn ausgedehnte Vernarbungen unter der Netzhaut oder Atrophien des retinalen Pigmentepithels sichtbar sind oder der Visus unter 0,05 absinkt. Im Einzelfall kann allerdings eine Behandlung auch bei einem Visus unter 0,05 indiziert sein, wenn eine frische submakuläre Blutung vorliegt und nach der Resorption der Blutung ein Visus von mehr als 0,05 zu erwarten ist. Ein Therapieabbruch sollte zudem erwogen werden, wenn ein weiterer Visusverlust nicht aufgehalten werden kann und ein günstiger Effekt auf die Lebensqualität des Betroffenen nicht zu erwarten ist.