Untersuchungen beim Augenarzt bei AMD
Bitte teilen Sie Ihrem Arzt mit,
- ob Sie noch Auto fahren,
- wie gut Sie Ihre Lesefähigkeit einschätzen und
- ob Sie bereits optische Hilfsmittel in Anspruch nehmen (und wenn ja, welche).
Informieren Sie Ihren Arzt vor der Untersuchung über Ihre Beschwerden und Ihre Lebensqualität (Lesefähigkeit, Fahrtauglichkeit etc.).
Der Augenarzt untersucht Ihre Augen bei Verdacht auf oder bereits festgestelltem Vorliegen einer altersbedingten Makuladegeneration mittels verschiedener Methoden, und zwar:
Zuständig für das scharfe Sehen ist die Netzhautmitte (Makula) mit dem Punkt des schärfsten Sehens (Fovea centralis). Hier befinden sich die sogenannten Zapfen. Das sind diejenigen Netzhautzellen, welche scharfes Sehen und Farbunterscheidungen ermöglichen. Die volle Sehschärfe ist bei einem Visus von 1,0 oder – umgangssprachlich formuliert – „100 Prozent“ erreicht. Sie entwickelt sich während der Kindheit und kann mit zunehmendem Alter geringer werden.
Die Sehschärfenmessung wird über eine Sehtafel durchgeführt. Diese befindet sich in einem Abstand von fünf Metern vor dem Patienten. Dabei werden Sehzeichen, sogenannte Optotypen, von einem Projektor auf eine Tafel projiziert. Es handelt sich meist um Zahlen- oder Buchstabenkombinationen, gelegentlich auch um unterbrochene Ringe (sogenannte Landolt-Ringe) oder E-Haken.
Bei Landolt-Ringen wird der Ring mit seiner Öffnung immer in einer anderen Position dargestellt (s. Abbildung). Der Patient soll dabei angeben, wo er die Öffnung sieht. Dabei werden die Landolt-Ringe immer kleiner.
Die Sehschärfe gibt an, wie gut ein Auge zwei nebeneinander liegende Punkte voneinander getrennt wahrnehmen kann.
Bei der Sehschärfenprüfung werden im 5-m-Abstand Sehzeichen angeboten. Je kleiner die Sehzeichen sind, desto besser ist das Sehen. Kann ein Patient im Abstand von 5 m keine Sehzeichen mehr erkennen, so wird die Sehschärfe in einem Abstand von 1 m geprüft. Man spricht vom Metervisus.
Die Sehschärfe beträgt 100 Prozent, wenn der Patient mit einem Abstand von 6 Metern noch eine Bogenminute unterscheiden kann (eine Bogenminute ist die Angabe einer Gradzahl). Diese Prüfung ist mit Hilfe der Landolt-Ringe am objektivsten möglich. Daher werden von Behörden meist Sehschärfetests mit Landolt-Ringen gefordert.
Bei E-Haken handelt es sich um Symbole, die dem Buchstaben E ähneln. Die Symbole werden in unterschiedlichen Positionen dargestellt, wobei der Patient angeben muss, in welcher Position sich das E jeweils befindet. Auch hier wird das E immer kleiner.
Kindern werden häufig Symboltafeln mit kindgerechten Symbolen wie „Stuhl“, „Teddybär“ oder „Roller“ gezeigt.
Die wichtigste Methode zur Untersuchung der Netzhautstruktur ist die Untersuchung des Augenhintergrundes (Netzhautuntersuchung, Ophthalmoskopie). Der Augenhintergrund wird auch als „Fundus“ bezeichnet und dann statt Ophthalmoskopie der Begriff „Funduskopie“ verwendet. Die Beobachtung vorhandener oder fehlender Veränderungen des Augenhintergrundes in Zusammenhang mit der Sehschärfe ist Grundlage für die Auswahl weiterer notwendiger Untersuchungsverfahren.
Grundsätzlich gibt es zwei Verfahren der Ophthalmoskopie: die indirekte und die direkte Ophthalmoskopie.
Bei der indirekten Ophthalmoskopie hält der Augenarzt eine Lichtquelle in der Hand oder befestigt sie an seinem Kopf, um dann durch eine mit halb ausgestrecktem Arm vor das Auge gehaltenen Lupe die Netzhaut zu beleuchten und zu beobachten. Indem er den Patienten bittet, in verschiedene Richtungen zu schauen, kann er die gesamte Netzhaut betrachten.
Bei der direkten Ophthalmoskopie hält der Augenarzt einen Augenspiegel sehr nahe vor das Auge, um vor allem die Netzhautmitte (Makula) zu betrachten.
Die Ophthalmoskopie ist wesentlicher Bestandteil der Diagnosestellung und der kontrollierten Behandlung von Netzhautveränderungen. Sie wird oft als unangenehm empfunden, weil sie den Patienten blendet und diese Blendung nach der Untersuchung noch für einige Minuten anhält. Zusätzlich ist oft eine Erweiterung der Pupille mit Tropfen erforderlich, um insbesondere die äußeren Bereiche der Netzhaut zu untersuchen. Durch die Verwendung moderner Lupen und eine geeignete Kombination der verschiedenen Ophthalmoskopieverfahren lässt sich die Untersuchungsdauer jedoch reduzieren.
Im Rahmen der Ophthalmoskopie festgestellte Veränderungen des Augenhintergrundes lassen sich zwar beschreiben; zur Verlaufskontrolle sind allerdings solche Methoden von Vorteil, die den aktuellen Befund auch dokumentieren.
Am Augenhintergrund gibt es zwei Blutgefäßsysteme zur Versorgung der Netzhaut. Eines befindet sich direkt in der Netzhaut (Netzhautgefäße) und ein zweites unter dem retinalen Pigmentepithel in der Aderhaut (Aderhautgefäße). Diese Blutgefäße sind bei verschiedenen Erkrankungen verändert, sodass ihre Untersuchung von Bedeutung ist. Diese Darstellung der Gefäße nennt man Angiografie.
Um die Gefäße besser sichtbar zu machen, wird ein Farbstoff in eine Armvene gespritzt. Über den Blutkreislauf gelangt der Farbstoff innerhalb weniger Sekunden in die Blutgefäße der Augen und verteilt sich dort. Sobald der Farbstoff das Auge erreicht, wird eine Serie von Fotos über einen Zeitraum von circa zehn Minuten angefertigt, um seine Verteilung darzustellen.
Die verwendeten Farbstoffe haben die Eigenschaft der Fluoreszenz: Wenn man sie mit Licht einer bestimmten Wellenlänge (488 nm) anleuchtet, strahlen sie Licht einer anderen Wellenlänge (540 nm) ab. Durch Verwendung spezieller Filter wird nur dieses abgestrahlte Licht aufgefangen. Damit erscheinen Stellen ohne Farbstoff bei der Angiografie dunkel und Orte mit Farbstoffanreicherung – in Abhängigkeit von der Menge an Farbstoff – unterschiedlich hell. Am hellsten werden bei gesunden Augen die Blutgefäße der Netzhaut dargestellt.
Der verwendete Farbstoff kann gesunde Blutgefäße nicht verlassen. Bei verschiedenen Erkrankungen lassen sich während der Fluoreszenzangiografie spezifische Veränderungen erkennen. Entzündliche Netzhauterkrankungen (z. B. Uveitis) und Netzhautdegenerationen führen zu einer Durchlässigkeit der Netzhautgefäße für den Farbstoff, sodass dieser in das umliegende Gewebe austritt und sich dadurch als fluoreszierende Fläche darstellt. Neugebildete Blutgefäße auf der Netzhaut, wie bei der diabetischen Netzhauterkrankung, färben sich auch an und sind besser zu erkennen. Die Gefäße der Aderhaut werden hingegen mit dem Farbstoff Indocyanin-Grün dargestellt. Beide Farbstoff-Darstellungen lassen sich in einer Untersuchung kombinieren.
Bei der hochauflösenden Optischen Kohärenztomografie (OCT) wird die Netzhaut im Rahmen einer berührungsfreien Untersuchung mit Laserstrahlen abgetastet. Die reflektierten Laserstrahlen ergeben ein Schnittbild der Netzhautstruktur. Moderne Geräte führen mehr als 50.000 Messungen pro Sekunde durch und ermöglichen damit eine sehr detaillierte Untersuchung der Makula.
Die OCT erlaubt es, frühzeitig auch solche Strukturveränderungen zu erkennen, die bei einer Augenspiegelung noch nicht zu sehen sind. Bei der feuchten Makuladegeneration lassen sich Flüssigkeitsansammlungen in und unter der Netzhaut darstellen. Bei der trockenen Makuladegeneration zeigen sich Ablagerungen unter der Netzhaut sowie eine Verdünnung der Netzhautstruktur.
Die klinische Bedeutung der OCT liegt vor allem in der Verlaufskontrolle bei der Behandlung der feuchten Makuladegeneration und in der Abgrenzung gegenüber anderen Makula-Erkrankungen, die ähnliche Symptome wie eine altersabhängige Makuladegeneration aufweisen können.
Die folgenden Abbildungen zeigen OCT-Aufnahmen einer gesunden Makula, einer ausgeprägten frühen AMD, einer trockenen AMD sowie einer feuchten AMD (Quelle: Augenzentrum am St. Franziskus-Hospital Münster):
Zur Qualitätssicherung der OCT haben der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft sowie die Retinologische Gesellschaft eine entsprechende Stellungnahme herausgegeben. Seit dem 1. Oktober 2019 ist – ausgehend von einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom Dezember 2018 – der Einsatz der OCT zur Diagnostik und Steuerung der intravitrealen Injektionsbehandlung (IVOM) bei feuchter altersabhängiger Makuladegeneration sowie beim diabetischen Makulaödem eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Hierfür sind entsprechende Gebührenziffern im sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) durch den Bewertungsausschuss aus Vertretern von Kassenärzten und Krankenkassen festgelegt worden. Zu den notwendigen Untersuchungen gehören die Sehschärfebestimmung, die Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte sowie die Untersuchung der Netzhaut samt Makula.
Das retinale Pigmentepithel (RPE) ist sowohl für die Versorgung der lichtempfindlichen Zellen (Photorezeptoren) der Netzhaut als auch für die Entsorgung von Stoffwechselprodukten von Bedeutung. Die Stoffwechselprodukte werden zumeist in den Zellen des RPE in kleinste Bestandteile zerlegt und aufgearbeitet oder über die Aderhaut entsorgt. In den Zellen des RPE sammeln sich im Laufe des Lebens Stoffwechselendprodukte der täglichen Verarbeitung der Photorezeptoraußensegmente als Ablagerungen (Lipofuszin) an. Lipofuszin zeigt das Phänomen der Fluoreszenz, d. h. Licht einer bestimmten Wellenlänge wird in anderer Weise von diesem Stoff abgestrahlt als Licht einer anderen Wellenlänge. Damit das abgestrahlte Licht am Augenhintergrund (Fundus) ungestört zu erkennen ist, wird die Wellenlänge des eingestrahlten Lichts (488 nm) mit einer speziellen Filtertechnik auf denjenigen Bereich begrenzt, der dem Lipofuszin entspricht, und über einen zweiten Filter nur der Wellenlängenbereich des abgestrahlten Lichts (540 nm) mittels einer Kamera aufgezeichnet.
Die Fundusautofluoreszenz ermöglicht eine Darstellung der Verteilung von Lipofuszin im RPE. Eine gleichmäßige Verteilung geringer Lipofuszinmengen im Fundus – bei der FAF-Untersuchung als Hintergrundleuchten zu erkennen – ist bei gesunden und aktiven RPE-Zellen ein Normalbefund. Weit fortgeschrittene degenerative Prozesse führen zu einem Untergang des RPE, was sich bei der Fundusautofluoreszenz aufgrund des Fehlens von Lipofuszin dunkel darstellt. Aktive degenerative Prozesse sind aufgrund der verstärkten Lipofuszinansammlung an einer verstärkten Fundusautofluoreszenz erkennbar. Die Fundusautofluoreszenz erlaubt eine einfache Dokumentation der RPE-Struktur ohne Anwendung von Farbstoff (im Gegensatz zur Angiografie). Dadurch ist sie leicht und risikolos wiederholbar und auch bei Kindern gut einsetzbar. In bestimmten Fällen zeigen sich dabei bereits Veränderungen, während die Ophthalmoskopie noch einen unauffälligen Befund ergibt, sodass die Fundusautofluoreszenz gut zur Früherkennung krankhafter Veränderungen geeignet ist.
Mit einer Funduskamera ist es möglich, die Makula zu fotografieren, den aktuellen Befund zu dokumentieren und so eine Verlaufskontrolle zu ermöglichen. Eine Pupillenerweiterung ist für diese Untersuchung nicht zwingend erforderlich.
Zunehmende Bedeutung in der Diagnostik der AMD erlangt die OCT-A. Mit dieser ergänzenden diagnostischen Methode lässt sich der Blutfluss in den Netzhautgefäßen und den ableitenden Blutgefäßen ohne Verwendung eines Farbstoffs bzw. Kontrastmittels darstellen. Diese nichtinvasive Methode ersetzt die Fundusautofluoreszenz jedoch bisher noch nicht.